大学生医保政策
一、参保范围
在宁各类全日制普通高校（含民办高校、独立学院、成人高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生，均可参加南京市城镇居民基本医疗保险。
二、筹资标准
根据《江苏省大学生参加城镇居民基本医疗保险暂行办法》规定，大学生参加基本医疗保险所需费用，由参保个人和政府财政共同分担，个人缴费标准和政府补助标准，按照所属统筹地区中小学生参加城镇居民基本医疗保险的相应标准执行。
目前我市大学生参保筹资标准与我市中小学生参保筹资标准相同，即为每学年220元/人，其中政府补助120元/人，个人缴纳100元。
今后大学生医保筹资标准将按照我市经济发展水平、财力状况、基金运行情况及医疗消费水平变化，适时予以调整。
三、资金筹措
（一）大学生个人缴费
大学生参保个人缴费，原则上由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可对其缴费给予适当补助，大学生个人缴费的部分由所在学校代收代缴，市医保经办机构不收取大学生个人缴费。
（二）政府补助资金
大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。中央部属院校大学生由中央财政负责给予补助，省属院校（公办院校、民办高校、独立学院）大学生由省财政负责给予补助，市属院校大学生由市财政负责给予补助。
（三）低保大学生个人缴费部分
享受低保待遇的大学生参加居民医保，个人缴费部分，属中央部属院校的，由中央财政按规定处理；其余高校按隶属关系由同级财政负责安排补助资金。
享受最低生活保障的大学生，每年需提供低保证复印件、户籍所在区（县）民政部门出具的相关证明，由其就读高校审核后，统一报市医保中心办理下一学年个人缴费部分财政补助的确认手续，确认后，下一学年可享受财政补助。
（四）大学生日常医疗补助资金
大学生的日常医疗补助资金仍按照高校隶属关系，由同级财政予以补助。即对原享受公费医疗的省属公办高校，由省财政根据其当年实际参加居民医保的大学生人数，按照30元/人・年的标准安排大学生日常医疗补助资金，仍从原渠道拨付；中央部属院校和市属院校按规定执行。
（五）家庭经济困难大学生医保费
对家庭经济困难大学生，按规定由个承担的医疗费用，应采取积极措施，通过社会医疗救助、家庭经济困难学生资助体系及社会慈善捐助等多种途径给予资助，并将医疗帮困纳入助学范围，切实减轻家庭经济困难学生的医疗费用负担。
四、登记缴费
（一）申报登记
高校作为大学生参加居民医保的经办单位，每年在新学年开学后至当年10月25日前完成对新参保大学生个人信息采集、资格审核并按要求登记造册，统一到市医保中心办理大学生参保登记手续。10月25日之后入学或转学的大学生，学校要及时到市医保中心为其补办申报登记手续。
（二）办理参保
学校办理大学生参保登记手续时，需做好相关的准备工作，具体流程如下：
1、信息采集
参保信息由学校负责统一采集，并对所采集的信息进行认真审核，需要学校提供的信息主要有：
（1）学校信息
新办理参保登记的学校，应先为学校建档。即在学校为大学生办理参保登记手续前，先由学校提供相关证明材料到市医保中心办理学校建档，生成学校编号（DX******），学校可根据此学校编号办理大学生参保、缴纳医保费、办理大学生续保、查询有关信息及报销参保大学生零星医疗费用等。
提供材料包括：大学名称（全称）、所在地地址、财政归属及财务帐户（帐户名称、帐号、开户行）等，提供的材料需加盖学校公章。
（2）参保学生信息
学校在每年开学后,要及时采集新生参保个人信息，采集学生个人信息时，一定要确保信息的准确性。具体要求如下：
① 文件格式：txt或Excel
②文件字段：姓名、证件类型、证件号、性别、出生日期、民族、户口性质、入学时间、专业类别、联系电话。
文本(*.txt)格式：
Excel(*.xls)格式：
③需要注意的问题：
A、用“*.txt”格式报盘时，各字段间用英文输入法中的“，”间隔，样表如上图所示。
B、身份证号中有字母的要用大写。
C、出生日期、入学时间输入格式为yyyymmdd，如1990年6月10日输入为19900610。
D、证件类型、性别、民族、户口性质要求输入编码。
证件类型编码
代 码 | 名 称 | 代 码 | 名 称 | 代 码 | 名 称 |
01 | 身份证 | 02 | 澳门身份证 | 03 | 香港身份证 |
04 | 护照 | 05 | 军官证 |
性别编码
代 码 | 名 称 | 代 码 | 名 称 |
1 | 男 | 0 | 女 |
户口性质编码
代 码 | 名 称 | 代 码 | 名 称 | 代 码 | 名 称 |
1 | 非农业 | 2 | 本市农业 | 3 | 外市农业 |
民族码编码
代码 | 名称 | 代码 | 名称 | 代码 | 名称 | 代码 | 名称 | 代码 | 名称 |
01 | 汉族 | 02 | 蒙古族 | 03 | 回族 | 04 | 藏族 | 05 | 维吾尔族 |
06 | 苗族 | 07 | 彝族 | 08 | 壮族 | 09 | 布依族 | 10 | 朝鲜族 |
11 | 满族 | 12 | 侗族 | 13 | 瑶族 | 14 | 白族 | 15 | 土家族 |
16 | 哈尼族 | 17 | 哈萨克族 | 18 | 傣族 | 19 | 黎族 | 20 | 傈傈族 |
21 | 佤族 | 22 | 畲族 | 23 | 高山族 | 24 | 拉祜族 | 25 | 水族 |
26 | 东乡族 | 27 | 纳西族 | 28 | 景颇族 | 29 | 柯尔克孜族 | 30 | 土族 |
31 | 达斡尔族 | 32 | 仫佬族 | 33 | 羌族 | 34 | 布朗族 | 35 | 撒拉族 |
36 | 毛南族 | 37 | 仡佬族 | 38 | 锡伯族 | 39 | 阿昌族 | 40 | 普米族 |
41 | 塔吉克族 | 42 | 怒族 | 43 | 乌孜别克族 | 44 | 俄罗斯族 | 45 | 鄂温克族 |
46 | 德昂族 | 47 | 保安族 | 48 | 裕固族 | 49 | 京族 | 50 | 塔塔尔族 |
51 | 独龙族 | 52 | 鄂伦春族 | 53 | 赫哲族 | 54 | 门巴族 | 55 | 络巴族 |
56 | 基诺族 | 99 | 非汉族 |
2、办理参保登记步骤
第一步核对信息。学校按上述要求采集信息完成后，要对所采集的信息进行认真核对，确认无误后，将规定的格式将信息报市医保中心办理参保登记手续。
第二步办理参保。市医保中心对学校上报的大学生参保信息进行审核，导入社保系统，建立个人社保档案（生成个人社会保障号），办理参保登记，结束后，将办理参保登记的信息（成功参保人员信息及错误信息等）反馈给学校。学校对反馈的错误信息应按要求及时核对修改，修改后报市医保中心重新办理参保登记，直至办理参保登记成功。
办理参保登记时，学校还应对本校享受最低生活保障的大学生进行登记造册，并收集低保大学生相关证明材料(保证复印件、户籍所在区或县民政部门出具的相关证明)，统一报市医保中心，办理低保大学生参保确认手续。
市医保中心不受理大学生个人参保申请。
（三）缴费
1、缴费时间
大学生参加居民医保按学年（每年的9月1日至次年8月31日）缴费，每年 9月1日至10月25日为大学生医保缴费期。在缴费期内由学校负责组织代收参保大学生医保费个人缴费部分。
2、缴费步骤
第一步：学校参保登记工作完成后，市医保中心将学校办理参保登记的学生信息导出，交由学校进行核对并作缴费确认，没有问题的直接反馈市医保中心。市医保中心根据学校确认的大学生参保缴费信息进行审核，生成大学生参保缴费台帐，并打印《大学生参保缴费审核表》。
第二步：学校按照《大学生参保缴费审核表》上所确认的大学生个人缴费合计数缴费，在缴费期内将本校代收代缴医保费直接汇入指定的社会保险费征缴帐户。
第三步：学校代收代缴医保费到帐后，社会保险费征缴部门开据社会保险专用发票，并对该校到帐医保费进行分帐处理，分帐完成后，学生即可持《南京市民卡》到医保定点医院按规定就诊，从当年9月1日起享受大学生医保待遇。
大学生参保在完成上述缴费后发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的医疗保险费不予退费。
五、市民卡办理
大学生参保后，市人社部门为其免费制作《南京市民卡》。学校在为学生办理建档及参保登记手续后，应及时按《南京市民卡》办理要求提供相关制卡信息，到市民卡中心（水西门大街81号）为大学生办理《南京市民卡》。
六、保障方式及待遇水平
大学生参加居民医保，保障期为一个学年，即每年的9月1日至次年的8月31日，保障范围和待遇水平不低于本市居民医保学生儿童的保障范围和待遇水平。
（一）保障范围
保障范围主要包括住院、门诊大病、普通门诊、人身意外伤害、产前检查及生育医疗费用。
大学生医保的用药和医疗服务目录参照居民医保目录执行。即参保大学生发生的住院、门诊大病、普通门诊、人身意外伤害、产前检查及生育医疗费用的报销，必须符合居民医保目录的要求。凡发生的医疗费用在居民医保目录范围内的，可按照相应的报销标准予以报销，超出目录范围的医疗费用由个人承担。
（二）医保待遇
1、住院待遇
住院发生的医保范围内医疗费用，起付标准以内的由参保人员个人承担，起付标准以上的由基金按比例支付。
起付标准：三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。参保大学生在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。
报销比例：起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在三级、二级、一级及以下医疗机构就诊的，基金支付比例分别为：80%、85%、90%。
2、门诊大病待遇
在门诊进行门诊大病病种治疗时，不设起付标准，发生的医保范围内的医疗费用，基金按75%支付。
3、生育待遇
产前检查费用实行学校门诊包干，发生的产前检查费用由学校按规定给予报销；生育费用按照住院基金支付比例支付，由参保人员直接与分娩医院结算。
4、门诊待遇
普通门诊实行门诊包干，即每学年市医保中心根据学校参保缴费人数及包干标准，一次性将门诊包干费用划拨给学校，由学校按要求与原渠道各级财政拨付的日常医疗补助资金合并使用。门诊包干费用主要解决大学生发生的普通门诊、产前检查、人身意外伤害等医疗费用。大学生发生的普通门诊、产前检查、人身意外伤害等医疗费用可凭相关医疗费用票据，由学校按相关规定给予报销。
5、基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩
参保大学生在一个保障期内发生的医保范围内医疗费用，基金累计最高支付限额为15万元，连续足额缴费，每增加一年，基金最高支付限额增加1万元，最高不超过22万元。如果缴费中断又重新续保缴费的，缴费年限重新计算。
6、住院医疗费补助
住院医疗补助是对参保大学生在一个保障期内，因住院发生的符合居民医保规定范围内的医疗费用，个人支付金额超过3万元的，再给予一定的补助。其补助标准为：个人支付医疗费在3万元以上的部分，居民医保基金再按40％予以补助，补助金额最高不超过4万元。
7、不享受医保待遇的几种情形
（1）在非定点医疗机构发生的费用；
（2）中断缴费期间发生的费用；
（3）未经定点首诊医院办理转诊手续发生的费用；
（4）未经批准、备案的在外地就医发生的费用；
（5）居民医保用药和医疗服务目录外的费用；
（6）计划生育手术费用；
（7）参保大学生本人违法违规所致伤害；
（8）自杀、自残；
（9）出国、出境期间；
（10）整形、美容手术；
（11）有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、医药事故等。
8、大学生未按规定办理参保缴费
大学生在校期间未按规定参加居民医疗保险，或参保未足额缴纳医疗保险费的，所发生的医疗费用由大学生个人承担或由高校按上述待遇水平承担。
大学生医保待遇一览表 | ||||
就诊类别 | 起付标准 | 费用段 | 基金支付比例 | |
门诊大病 | 免起付标准 | 医保范围内费用 | 75% | |
住 院 | 三级医院 | 500元 | 起付标准以上 | 80% |
二级医院 | 400元 | 起付标准以上 | 85% | |
一级医院 | 300元 | 起付标准以上 | 90% | |
符合居民医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额3万元以上部分，由居民医保基金补助40％，补助金额最高不超过4万元/人・年 | ||||
1、在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。 2、因精神病病种住院治疗的，免收住院起付标准。 | ||||
普通门诊 | 普通门诊采用包干形式，学生发生的医疗费由学校按规定给予报销。门诊包干费用主要用于解决学生日常门诊、产前检查及人身意外伤害发生的医疗费用。 | |||
生育 | 产前检查费用由学校按规定在门诊包干费用中给予报销；住院分娩费用按照住院费用标准支付。 | |||
说明 | 基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保缴费第1年，其住院、门诊大病、和生育等医疗费用，基金累计最高支付限额15万元，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万，最高可增加到22万元。中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年重新计算。 | |||
七、就诊及转诊
（一）学校医院定点
大学生就医定点医疗机构按照居民医保定点医疗机构的相关规定执行。
1、高校有医疗机构且能够为大学生提供日常医疗服务的，向市人力资源和社会保障行政部门申请定点资格，符合条件的纳入定点范围。高校定点医疗机构要改善医疗条件，提高服务水平，方便大学生及时就医，做好大学生日常医疗保障工作。
2、对未设立医疗机构或医疗机构暂不具备服务条件的高校，可通过选择邻近定点社区卫生服务机构等途径，确保大学生日常医疗得到保障。
（二）首诊、转诊
大学生医保实行以定点高校医疗机构或社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。
大学生看病应到首诊医疗机构就诊，发生的门诊医疗费用由学校在门诊包干费用中按相关规定给予报销。如病情需要转往转诊医院就诊的，应凭《南京市民卡》在定点高校医疗机构或学校指定的邻近定点社区卫生服务机构办理转诊（抢救不受此限制）手续后，再持《南京市民卡》到转诊医院就诊。
未持《南京市民卡》或未经转诊自行到转诊医院就诊发生的医疗费用，全部由个人自理，统筹基金不予支付。
（三）门诊大病
1、门诊大病病种。大学生门诊大病纳入保障范围的病种主要有：恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病等七种。
2、办理备案准入手续。患有上述七种门诊大病的参保大学生，需凭三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和经医院盖章、主任医师签字同意的《门诊大病申请表》，经高校统一报市医保中心办理备案准入手续，方可享受门诊大病待遇。参保大学生办理备案准入手续时需选择一家具备门诊大病定点资质的医院，作为本人门诊大病就医的定点医院。
3、就诊。患有门诊大病的参保大学生办理备案准入手续后，即可享受门诊大病相关待遇。就诊时，需携带《南京市民卡》、《门诊大病证》到本人选定的定点医院就诊。凡持有《门诊大病证》的参保大学生因备案准入的门诊大病病种住院免收起付标准。
（四）住院
参保大学生如需住院，可凭医生开具的住院通知单到定点医院住院登记处，填写住院登记表、出示《南京市民卡》、明确患者参保身份、交纳住院押金，办理住院手续。如转院治疗的，参保居民应与医院先结清个人应付的医疗费用后，再到指定的转入医院办理住院。
（五）大学生异地实习及寒、暑假期间的就诊
大学生在异地实习及寒、暑假期间，因急危重症需异地住院治疗的，可就近到当地定点医疗机构或公立医院就诊，发生的住院费用先由个人全额垫付。出院后将《南京市民卡》、病历复印件、住院收据、费用明细清单、出院小结等材料统一交至所在高校，由高校统一报市医保中心按规定办理审核报销。费用报销后，由市医保中心统一汇入学校指定银行帐户，再由学校分发给报销的学生。
（六）生育
参保大学生在校期间，符合国家计划生育政策发生的生育费用，可享受相关的医疗保险待遇，具体办理流程及就诊流程如下：
1、登记。符合国家计划生育政策规定的参保大学生，怀孕后需在本市分娩的，应在及时到市医保中心办理登记手续。办理时需携带《南京市民卡》、结婚证、医院出具的相关检查报告、符合计划生育的相关证明、如生育第二胎的还需提供《批准再生育一个孩子生育证》等材料，由市医保中心对申请人员提供的相关材料进行审核，确认符合享受待遇的，给予办理生育登记，并选定1家点医院作为本人的分娩医院。
2、就诊。
（1）产前检查。发生的产前检查费用列门诊包干费用支出，由大学生本人所在学校按门诊包干办法有关规定给予报销。
（2）分娩。分娩时，持《南京市民卡》到本人办理生育登记时选定的分娩医院分娩，分娩发生相关医疗费用按居民医保住院标准和比例结算，需个人自付自理部分，由个人直接与医院结算；需基金支付部分由医保中心与定点医院按相关规定结算，不需参保人员垫付。
八、费用结算
（一）门诊费用结算
参保大学生日常门诊医疗费、产前检查费用及人身意外伤害费用实行门诊包干，参保大学生发生的门诊医疗费用按照门诊包干的有关规定和要求，直接与学校结算。
（二）住院、门诊大病及生育费用结算
就诊时凭《南京市民卡》到定点医院就诊，发生的住院费用、门诊大病费用及生育费用，属于个人支付的，由本人直接与定点医院结算；属于基金支付的，由市医保中心与定点医医院结算。
（三）在非本人定点医院或未持卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用结算
参保大学生在非定点医院或未持《南京市民卡》发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用，基金不予支付，全部由参保大学生个人自理。
九、保险关系接续
（一）医疗保险续保
大学生参加居民医保后，每年应按规定办理续保登记手续。参保大学生的续保工作在每年9月1日至10月25日进行，由学校统一到市医保中心办理。在办理大学生续保期间，由市医保中心将学校上一学年已参保学生的信息提供给学校，学校根据上一学年已参保学生的信息，确认新学年续保缴费人员，信息确认后，按照规定的报盘格式直接报市医保中心办理大学生新学年的续保缴费手续。
（二）未按规定期限参保或参保中断的接续
未按规定期限参保或参保中断后续保的大学生，在下一年度缴费期内办理参保或续保手续，自缴费到帐次月起满6个月等待期后，才能享受居民医保待遇；在中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予支付，全部由个人自行承担。
（三）大学生毕业后，医保关系的接续
参保大学生毕业后，学校在每年办理大学生续保手续时，将参保毕业大学生信息按规定的报盘格式报市医保中心，由市医保中心统一办理毕业大学生停保手续。
参保大学生毕业后，被用人单位录用就业的，应当随用人单位参加城镇职工基本医疗保险；灵活就业的，也可以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险（在大学生医保待遇享受期结束次月即以灵活就业人员身份参加本市城镇职工基本医疗保险的，不设6个月等待期）；未就业或无稳定工作的，符合居民医保参保条件仍愿继续参加居民医保的，由本人携带户口簿、身份证到其户籍地所在的街道劳动保障所以“其他居民”身份办理参加居民医保相关手续，继续参加城镇居民基本医疗保险。
（四）退学或休学。参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医疗保险待遇直到保障期结束。
十、高校职责
（一）组织领导明确
一是要明确本校大学生医保管理工作的分管领导；二是要按照国家、省的要求，成立相应的专门机构，具体组织和落实大学生参保工作；三是要建立协调管理机制，确保大学生医保工作稳步推进。
（二）组织参保缴费
一是负责每年本校新生参保基础信息的采集，办理参保登记及已参保大学生的续保、毕业大学生的停保等工作；二是做好大学生个人缴费的代收代缴工作。
（三）保障大学生日常医疗
一是设有医疗机构的学校要利用和改善现有医疗条件，方便大学生及时就医；二是未设立医疗机构的高校，应通过选择邻近的定点社区卫生服务机构等途径，保证大学生日常就医需求。
（四）做好日常医保管理工作
一是要鼓励大学生在参加居民医保的基础上，按自愿的原则，通过参加商业保险等多种途径提高医疗保障水平；二是配合有关部门，做好医保政策宣传、就医管理和困难补助等工作。三是协助医保经办部门办理参保大学生的医疗保险待遇支付等相关工作。